POLISPORTIVE

COMMISSIONE TECNICA PROVINCIALE DI MILANO
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Modulo di iscrizione ai campionati 2010/2011 spedito in data: 05/09/2010

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Pallacanestro
 
La PGS (*) di (*)
 (indicare nome della societa')

 (indicare la citta')
Alla prima affiliazione?
 
Codice PGS(*)  

Codice CONI(*) 

  (massimo sei caratteri numerici)
 

Under 17 Maschile ( nati dal 1994 al 1997 )
 
Giorno di disputa delle gare casalinghe  ora inizio gara
 
Indirizzo campo di gara(*)
 (in carenza momentanea di palestra scrivere SENZA PALESTRA) 
presso         cittą
 (scuola, oratorio, Centro Sportivo...)
 

REFERENTI DELLA SQUADRA
Primo referente
Cognome(*) Nome(*) Funzione(*)
(Allenatore, Dirigente...)
Tel. 1(*) Tel. 2 mail(*)
Secondo referente
Cognome Nome Funzione
(Allenatore, Dirigente...)
Tel. 1 Tel. 2 mail
 

NOTE RELATIVE
ALLA
ISCRIZIONE
 Calendario alternato alla squadra  
 Calendario abbinato alla squadra  
 Altre note  

Il presidente(*)
(cognome e nome)

e-mail del mittente(*)

 

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