POLISPORTIVE

COMMISSIONE TECNICA PROVINCIALE DI MILANO
GIOVANILI   Via Verga, 22 - 20099 Sesto S. Giovanni - MI
SALESIANE  Tel. 02/2481734 - Fax. 02/2489439

                                                                                                                    

MENU  PRINCIPALE       HOME PAGE           E-mail

   

    

        

Modulo di iscrizione ai campionati 2010/2011 spedito in data: 09/09/2010

I campi contrassegnati con l'asterisco (*) sono obbligatori

Pallacanestro
 
La PGS (*) di (*)
 (indicare nome della societa')

 (indicare la citta')
Alla prima affiliazione?
 
Codice PGS(*)  

Codice CONI(*) 

  (massimo sei caratteri numerici)
 

Mini 2.o ciclo ( nati dal 2000 al 2002 )
 
Possibilitą ad ospitare concentramenti 
 
Giorno di disputa delle gare casalinghe  ora inizio gara
 
Indirizzo campo di gara
 (in carenza momentanea di palestra scrivere SENZA PALESTRA) 
presso         cittą
 (scuola, oratorio, Centro Sportivo...)
 

REFERENTI DELLA SQUADRA
Primo referente
Cognome(*) Nome(*) Funzione(*)
(Allenatore, Dirigente...)
Tel. 1(*) Tel. 2 mail(*)
Secondo referente
Cognome Nome Funzione
(Allenatore, Dirigente...)
Tel. 1 Tel. 2 mail
 

NOTE RELATIVE
ALLA
ISCRIZIONE
 Calendario alternato alla squadra  
 Calendario abbinato alla squadra  
 Altre note  

Il presidente(*)
(cognome e nome)

e-mail del mittente(*)

 

LEGGE SULLA PRIVACY

Ai sensi della legge 196/2003 autorizzo l'Associazione al trattamento ai fini istituzionali dei dati personali sopra indicati, riservandomi la facolta' di revocarne o limitare l'uso in qualunque momento del rapporto associativo.

  Accetto       Non Accetto